ALLEGATO 1)

Al Direttore
del Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”

Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla valutazione comparativa per titoli e colloquio relativa all’affidamento di un incarico lavoro autonomo non occasionale a supporto del progetto dal titolo “HistoryLab”, ai sensi e per gli effetti dell’art. 2222 e ss. del c.c. per le esigenze del Dipartimento di Scienze dell’Educazione “Giovanni Maria Bertin”

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, che tutto quanto indicato, nella presente domanda corrisponde al vero, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000:

COGNOME 	 	
 	 	
NOME				 	
 	 	
DATA DI NASCITA		 	
 	 	
LUOGO DI NASCITA	 	PROV	 	
 	 	
RESIDENTE A		 	PROV	 	CAP	 	
 	 	
VIA				 	N.	 	

CITTADINANZA ITALIANA	SI	NO	
 	 	
CITTADINI UE: cittadinanza	 	
 	 	
CITTADINI extra UE: cittadinanza	 	

ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI
(Solo per i cittadini italiani) 	 	 	
 	SI	Comune:__________________________________	
 	NO	Perché ___________________________________	

CONDANNE PENALI (a)	NO	 	
 	SI	Quali _____________________________________	
 
REQUISITI : 
 
-	Titolo di studio:
 
•	Ordinamento previgente: __________________________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

__________________________________________________Paese_________________

Conseguito in data
	 	Voto: …………	

•	Nuovo ordinamento: ________________________________________________

appartenente alla classe di laurea specialistica/magistrale/ _________________________________________________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

_________________________________________________Paese__________________

   Conseguito in data 
   	 	Voto: …………	

-	Titolo di studio straniero:
•	Livello e denominazione titolo conseguito _________________________________

Rilasciato da______________________________________________________________

_________________________________________________Paese__________________

 	di essere in possesso della dichiarazione di equipollenza rilasciata ai sensi della vigente normativa in materia

 	di allegare alla presente domanda una traduzione in italiano del titolo di studio estero, corredata da auto dichiarazione relativa alla conformità all’originale della traduzione stessa 

- di NON essere parente o affine (fino al quarto grado compreso) con un professore appartenente alla struttura che richiede la stipula ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;
-	di non essere in quiescenza anticipata di anzianità ai sensi dell’art. 25 della legge 724/1995;

- di possedere esperienze e competenze professionali qualificate di almeno ___________maturate presso enti pubblici o organizzazioni private in relazione all’oggetto del contratto ______;
-  di possedere adeguata conoscenza della lingua italiana (se cittadino straniero);
-	 non aver riportato condanne penali e/o di non aver procedimenti penali pendenti tali da determinare situazioni di incompatibilità con l’incarico da espletare. In caso contrario indicare quali_____________________________________________________;
-	 di dichiarare nel curriculum allegato all’istanza di partecipazione i titoli che si intendono presentare ai fini della loro valutazione.
-	()

Essere portatore di handicap	SI	 	
	NO	

e avere necessità del seguente ausilio _______________________________________

•	di eleggere il proprio domicilio per le comunicazioni in merito a questa selezione in 

VIA	 	N.	 	
 
COMUNE	 	PROV	 	CAP	 	
 
TELEFONO		 	
CELLULARE		
INDIRIZZO
E-MAIL		
 
PRESSO	 	

Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di identità in corso di validità. 

Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto Regolamento (UE)2016/679 e del D.Lgs. n. 196/2003 ss.mm.ii  per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data, 							Firma 

Allega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dichiara che tutto quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 e che le eventuali fotocopie allegate sono conformi all’originale ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000.

Data, 	
							Firma